Hopp direkte til innhold

POC - fullt helseskjema

Forsikring

For mest mulig rask og effektiv saksbehandling er det viktig at du svarer på alle spørsmål.

Type forsikring

Viktig informasjon før du fyller ut helseerklæringen:

  • Du plikter å opplyse om helseforhold innenfor de siste 10 år.
  • Du skal ikke informere om helseforhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid.
  • Har du vært til kontroller, oppfølging eller mottatt behandling/medisiner i løpet av de siste 10 årene, pliker du å informere om dette, selv om det er knyttet til eldre helseforhold.
  • Du plikter å opplyse om tidligere sykdommer, dersom du bruker medisiner for dette i dag. Dette gjelder også helseforhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid.
  • Du plikter å opplyse om alle helseforhold ved ny søknad selv om informasjonen har vært gitt til oss ved en tidligere søknad.
  • Du må ha lest orientering om egenerklæringen og erklæring om fullmakt.

Personopplysninger

Har du bodd i Norden de siste 5 årene (Norge, Danmark, Sverige, Finland og Island)

Arbeidsforhold

Skal du tjenestegjøre utenfor Norden eller oppholde deg i krigsfarlig strøk?

Helse

Røyker du, eller har du røkt sigaretter, sigarer eller e-sigaretter daglig de siste to år?
Har du sluttet å røyke?
Bruker du e-sigaretter daglig?
Har du sluttet?
Drikker du alkohol?

Oppgi gjennomsnittlig forbruk pr uke i antall glass:

Har du de siste 10 år hatt et høyt forbruk av alkohol, eller blitt behandlet eller anbefalt behandling for alkoholmisbruk?
Bruker du eller har du i løpet av de siste 10 årene brukt narkotika, rusmidler eller andre prestasjonsfremmende midler, eller har du/ har du hatt et overforbruk/misbruk av medikamenter. Du må også svare ja hvis du får LAR-behandling? (eks cannabis, hasj, marihuana, kat, amfetamin, heroin, extacy, LSD, kokain, GHB, organiske løsemidler, anabole steroider, rohypnol, valium o.l.)
Hyppighet
Har du blitt behandlet for dette?
Har du eller har du tidligere hatt hjerte/ karsykdom, blodpropp eller andre sykdommer i hjertet eller blodårene? (F.eks angina pectoris, hjerteinfarkt, medfødt hjertefeil, hjertesvikt, klaffefeil, rytmeforstyrrelser)
Har du, eller har du tidligere, hatt høyt blodtrykk eller høyt kolesterol?
Får du behandling?
Har du eller har du tidligere hatt lungesykdommer, bihulebetennelse eller annen kronisk sykdom i luftveiene?? (f.eks astma, bronkitt, kols, emfysem)
Har du vært innlagt?
Har du eller har du hatt diabetes, svangerskapsdiabetes, nedsatt glukoseintoleranse eller insulinresistens?
Har du komplikasjoner knyttet til din diabetes?
Har du eller har du hatt stoffskiftesykdom eller andre hormonforstyrrelser?
Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i nervesystemet og/eller hjernen? (f.eks epilepsi, besvimelse, lammelser, svimmelhet, multippel sklerose, parkinsons, TIA (drypp), hjerneslag/hjerneblødning)
Har du eller har du hatt migrene eller gjentagende hodepine utover kortvarig hodepine som blir bedre med reseptfrie medisiner?
Har du hatt noe av følgende?
Med aura? (f.eks sansefornemmelser som synsforstyrrelse, kvalme, nummenhet e.l.)
Har du eller har du hatt krystallsyke eller gjentatt langvarig svimmelhet?
Har du nedsatt syn og/eller øyesykdom?
Har du nedsatt hørsel, øresus/tinnitus og/eller annen øresykdom?
Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i nyrer eller urinveier eller underlivsorganene? (f.eks blod eller protein i urin, vannlatningsproblemer)
Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i lever, galleblære, bukspyttkjertel? (for eksempel hepatitt, forstørret lever, unormale leverprøver, betennelse i bukspyttkjertel, gallestein, betennelse i galleblæren)

Ved gallestein eller betennelse i galleblæren:

Er du frisk etter behandling
Er kontroller/oppfølging avsluttet?
Har du eller har du hatt hepatitt, HIV eller andre infeksjonssykdommer?
Har du eller har du hatt Covid-19?
Når var du syk?
Har du vært innlagt på sykehus?
Hadde du behov for pustehjelp/respirator?
Hadde du vedvarende symptomer/plager etter at du ble frisk av virussykdommen? (f.eks vedvarende hoste, tungpustenhet, hjerterytmeforstyrrelser, tap av smak/lukt, smertetilstander, hodepine, kognitiv påvirkning som hukommelsesproblemer, konsentrasjonsvikt, økt trettbarhet/fatiguetilstander)
Har du eller har du tidlgiere hatt sykdommer i fordøyelsesorganene? (f.eks betennelse i spiserør, refluks, gastritt, magesår, oppgi også om du er operert for overvekt). Du skal også oppgi om du fortsatt får behandling med medisiner.
Går du fast på medisiner?
Tar du medisiner periodevis?
Har du ulcerøs colitt eller Crohns sykdom?
Er du operert for tilstanden?
Har du eller har du hatt for mye jern i blodet, anemi, blødningsforstyrrelser eller annen blodsykdom?
Skyldes det underliggende sykdom?
Har du eller har du tidligere hatt kreft, forstadie til kreft eller godartede svulster? ( Du skal også svare ja hvis du går eller har gått til etterkontroller i løpet av de siste 10 årene)
Går du fortsatt til oppfølging eller kontroller?
Har du eller har du tidligere hatt hudsykdommer (f.eks psoriasis, eksem), andre hudsykdommer eller andre hudplager?
Har du eller har du tidligere hatt revmatiske sykdommer (f.eks leddigkt, psoriasisleddgikt, Bechterews, urinsyregikt) eller andre revmatiske sykdommer, bindevevssykdommer eller autoimmune sykdommer (f.eks SLE, sklerodermi, sjørens syndrom, myasthenia gravis, ITP)

Har du eller har du hatt noen av følgende lidelser?

Angst
Depresjon
Spiseforstyrrelser
Andre psykiske lidelser
Uklare smerter
Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
Har du ADHD eller andre adferds- eller utviklingsforstyrrelser?
Har du blitt undersøkt eller behandlet for annen kronisk eller alvorlig sykdom, eller mistanke om dette?
Har du fysisk eller psykisk nedsatt funksjonsevne, eller har du noen medfødte sykdommer eller syndromer?

Steg

Sykdommer og plager siste 5 år

Er du for tiden helt eller delvis:

Arbeidsufør/sykemeldt?
Arbeidsavklaringspenger?
Mottar uførepensjon?

Har du i løpet av de siste 10 år:

Vært sykemeldt utover 14 dager?
Søkt om arbeidsavklaringspenger (AAP) eller andre ytelser fra NAV?
Søkt utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse?
Har du i løpet av de siste 5 år hatt plager utover en uke og/eller hatt gjentatte plager med muskel, sener, ledd, skjelett eller hatt andre uklare smertetilstander:
Nakke
Skulder
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Arm
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Rygg
Bekken
Hofte
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Kne
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Ben, ankel, fot
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Muskler
Sener
Ledd
Uklare/langvarige smerter
Øvrige plager i muskler, sener, ledd
Har du eller har du hatt utbrenthet / utmattethet/slitenhet/unormal tretthet?
Har du problemer med søvn/søvnplager?
Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet?
Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapparat i forbindelse med lære-/lese-/skrivevansker i løpet av de siste 10 årene?
Har du i løpet av de siste 5 år vært hos lege, psykolog/psykiater, fysioterapeut, Ergoterapeut, Kiropraktior e.l.? (Oppgi både siste og tidligere konsultasjoner)
Lege
Psykolog/psykiater
Fysioterapeut/kiropraktor/naprapat/ergoterapeut
Annet
Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på sykehuspoliklinikk/daghospital, klinikk, kursted eller vært på annen behandlingsinstitusjon?:
Sykehus/poliklinikk/daghospital
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Klinikk
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Kursted
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Annen behandlingsinstitusjon
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege, eller ikke reseptbelagte medisiner?
Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger)

Har du avtalt, eller blitt anbefalt, besøk hos:

Lege
Spasialist
Innleggelse på sykehus
Annen helseinstitusjon
Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (Blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialundersøkelse, gynekologisk undersøkelse o.l.)
Er du ferdig utredet?
Har du eller har du hatt noen av sykdommene som er omfattet av forsikringen "kritisk sykdom"?
For utfyllende liste se vilkår.

Har dine foreldre eller søsken lidd av:

Multippel sklerose
Hjerneslag før 65 år?
Kreft før 65 år?
Diabetes (sukkersyke) før 65 år?
Hjerte- og karsykdommer, inklusive utposning på hjernens blodårer, utposning på hovedpulsåra (aorta aneurisme) før 65 år?
Nyresykdom før 65 år?

Annet

Vet du om andre særlige forhold som er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av din helse, eller har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen?

Helsebedømmelse på telefon

Dersom noe er uklart vedrørende opplysningene som er oppgitt i skjemaet, vil vi ringe deg eller skrive til lege/ behandler og be om ytterligere informasjon. Dersom vi ringer deg, vil samtalen bli tatt opp og lagret på en sikker måte i henhold til gjeldende regelverk.

Ønsket tidspunkt:

Fullfør