Hopp direkte til innhold

Melding om ulykke

Arbeidsgiver

Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 18-1.

Ved forsikring via arbeidsgiver må informasjon til kontaktperson hos arbeidsgiver oppgis. Det er den som er skadet som skal fylle ut og signere skademeldingen.

Organisasjonsnummer (org.nr.) består av 9 siffer.

Kontaktperson hos arbeidsgiver

Ansatte

Er det den ansatte som er skadelidt?

Skadelidt

Hvilke relasjon har du til den ansatte?

Ulykken

Var du påvirket av alkohol eller andre rusmidler?
Skjedde skaden ved en bilulykke?
Skjedde ulykken i arbeid hos arbeidsgiver?
Er skaden meldt til NAV?
Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 7 MB.

    Er skaden meldt til politiet?

    Sykefravær

    Medførte skaden sykemelding?
    Jeg er for tiden:

    Forsikring

    Har du i løpet av de siste 3 år meldt ulykkesskade til andre selskap?
    Har du tilsvarende forsikringsdekning i annet selskap?
    Er skaden meldt dit?

    Vedlegg

    Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 5 MB.

      Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 15 MB.

        Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 15 MB.

          Annet

          Fullfør