Hopp direkte til innhold

Helseerklæring - voksen(2)

Har du i løpet av de siste 5 år vært hos lege, psykolog/psykiater, fysioterapeut, Ergoterapeut, Kiropraktior e.l.? (Oppgi både siste og tidligere konsultasjoner)
Lege
Psykolog/psykiater
Fysioterapeut/kiropraktor/naprapat/ergoterapeut
Annet
Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på sykehuspoliklinikk/daghospital, klinikk, kursted eller vært på annen behandlingsinstitusjon?:
Sykehus/poliklinikk/daghospital
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Klinikk
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Kursted
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Annen behandlingsinstitusjon
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege, eller ikke reseptbelagte medisiner?
Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger)

Har du avtalt, eller blitt anbefalt, besøk hos:

Lege
Spasialist
Innleggelse på sykehus
Annen helseinstitusjon
Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (Blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialundersøkelse, gynekologisk undersøkelse o.l.)
Er du ferdig utredet?
Har du eller har du hatt noen av sykdommene som er omfattet av forsikringen "kritisk sykdom"?
For utfyllende liste se vilkår.

Har dine foreldre eller søsken lidd av:

Multippel sklerose
Hjerneslag før 65 år?
Kreft før 65 år?
Diabetes (sukkersyke) før 65 år?
Hjerte- og karsykdommer, inklusive utposning på hjernens blodårer, utposning på hovedpulsåra (aorta aneurisme) før 65 år?
Nyresykdom før 65 år?

Annet

Vet du om andre særlige forhold som er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av din helse, eller har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen?

Helsebedømmelse på telefon

Dersom noe er uklart vedrørende opplysningene som er oppgitt i skjemaet, vil vi ringe deg eller skrive til lege/ behandler og be om ytterligere informasjon. Dersom vi ringer deg, vil samtalen bli tatt opp og lagret på en sikker måte i henhold til gjeldende regelverk.

Ønsket tidspunkt:

Fullfør